广州中医药大学 伤寒论 全132讲

  • 名称:广州中医药大学 伤寒论 全
  • 分类:医学课程  
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  • 时间:2020/2/10 9:26:29
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[目的要求]

1.了解结胸证的概念。

2.热悉大、小结胸证,寒湿结胸证的主要临床表现。

3.掌握“病发于阳而反下之,热入因作结胸”的病机及大、小结胸证的临床鉴别诊断。

4.熟练掌握大、小结胸证,寒湿结胸证的辨证治疗.

[实习要点]

1.病例选择:具有胸胁疼痛,心下硬满而痛,甚则从心下至少腹硬满疼痛不可近,按之石硬,或伴有发热,大便秘结之例。

2.结胸证的诊断。

3.大、小结胸证的辨证要点。

3.1大结胸证:胸胁心下疼痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满疼痛,拒按,大便秘结,或小有潮热,短气或喘息不能卧,口渴,头汗出,舌红苔黄厚,脉沉紧。治以泻热逐水破结。方用大陷胸汤.如病势较缓者,用大陷胸丸,以峻药缓攻.

3.2小结胸证:心下满闷,按之则痛,或呕恶,舌苔黄腻,脉浮滑。治以清热化痰开结.方用小陷胸汤.

3.3寒实结胸证:胸胁至心下硬满而痛,拒按,大便秘结,无发热、口渴等热象,舌苔白滑,脉沉迟。治以温下寒实,涤痰破结.方用三物白散.

4.鉴别诊断:

4.1大、小结胸证的区别:大、小结胸证均为痰热互结所致,而两者病变范围及程度轻重各有不同,大结胸证病变范围较大,胸胁心下疼痛剧烈,甚则从心下至少腹硬满而痛,手不可近。小结胸证仅限于心下,范围较少,疼痛不甚,不按不痛。

4.2与阳明腑实证鉴别:大结胸证与阳明腑实证同属阳证、里证、热证、实证,但两者在病机病理及临床表现上各有不同。阳明腑实证属邪热与宿垢互结于胃肠,病位较低,因而多见大便难、绕脐痛、腹满而喘等证。大结胸证属邪热与水饮互结于胸胁,病位较高,证 候以胸胁疼痛、心下硬满拒按为主要表现。

[病案举例]

许X,女,年近六旬。体质素丰,初为重感风邪,经医治后,寒热已退,里邪未清,即急于饮食,且常过量,因之胸脘结痛,连及脘部,上则气逆满闷,下则大便不通,挺倚床栏,不能平卧。按其胸腹两胁作硬而痛,心烦不安。舌苔湿腻兼黄,脉沉紧;’大便数日未解。此结胸之重症,以大陷胸汤加枳实与之。处方:大黄(酒洗)15g,元明粉15g(分冲),制甘遂7.5g,炒枳实15g。上4味,先煎大黄、枳实,汤成,纳元明粉之半量,再温烊化,纳甘遂未半量,调匀服之。6小时后服二煎,如前法。二诊:服上方大泻数次,胸胁脘腹部之满痛遂见轻减,至第三次泻下后,病者已渐能平卧。二煎服后,又续下2次,似已病去十之七。诊其脉,沉亦起;察其舌,尖部苔已退,根上腻黄渐化,中心宣而浮起。恐其余邪未尽,再有反复,又顾及高年之体质,大陷胸方不能再剂,乃仿傅青主方以瓜蒌为主全小陷胸汤及 葶苈泻肺法,续服2剂而愈。

[实习思考]

1.胸证的诊断依据是什么?

2.胸证的临床表现及治疗原则是什么?大陷胸丸适用于什么病情?为什么?

3.小结胸证的临床表现及治则方药如何?它如何与大结胸证鉴别?