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儿科护理学
泌尿系统疾病
第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点 
一,解剖特点
(一)肾脏 年龄越小,肾脏相对愈重.新生儿肾为体重的1/100~1/130,婴儿期肾位置较低,下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平,2岁后才达髂嵴以上.由于小于2岁婴儿肾脏相对较大,位置又低,故在腹部常可扪及.新生儿肾脏表面分叶,至2~4岁时消失,若此后继续存在,才可视为分叶畸形.
(二)输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲,管壁弹力纤维和肌肉发育不良,容易受压扭曲而导致梗阻和尿滞留,易继发感染.
(三)膀胱 婴儿膀胱位置相对较高,尿液充盈后其顶部常在耻骨联合以上,易在腹腔触及;随年龄增长逐渐降入盆腔内.膀胱容量(ml)约为[年龄(岁)+2] ×30
(四)尿道 女型尿道较短,新生儿仅1cm(性成熟期3~5cm ),会阴亦短,外口接近肛门,易受粪便沾染.男婴尿道虽较长,因常有包皮过长或包茎易生垢积而致上行性细菌感染.
二,生理特点
小儿肾脏虽具备大部分成人的功能,但由于发育尚未成熟,整个机体和肾脏的调节能力较弱,肾功能仅能满足健康状况下的需要而缺乏贮备.一般至1~1.5岁时才达到成人水平. 
(一)胎儿肾功能 胚胎12周时已有尿液生成;但肾脏与肺,肠同属"休眠"器官.肾功能由胎盘替代.胎儿尿液为羊水的主要来源.胎儿无肾,肾发育不全或泌尿道梗阻者,羊水量即显著减少.
(二)肾小球滤过率(GFR) 
新生儿出生时GFR平均为20ml/(min·1.73m2),早产儿更低;出生1周时为成人的1/4;3~6个月为成人的1/2;6~12个月为成人3/4.低GFR使小儿不能排出过多的液体和溶质. 
GFR低下的原因有:
①皮质表层小球发育不成熟,肾滤过功能仅由近髓小球承担;
②入球与出球小动脉阻力高,毛细血管内压低;③肾小球毛细血管通透性低
,④滤过面积较成人小;
⑤心搏出量低,肾血流量少. 
(三)肾小管吸收和分泌功能 
新生儿葡萄糖的肾阈值较低,静脉输入或口服量大时易出现糖尿;同样氨基酸和磷的肾阈也较成人低.新生儿远端肾小管吸收钠强于近端小管.且血醛固酮水平较高,故钠吸收主要在远端小管;生后数周近端小管功能逐渐成熟,钠吸收与成人相似.新生儿钠排出能力较差,输入钠过多时可发生潴留,使细胞外液容量扩张,出现水肿.未成熟儿肾保留钠能力差,易致低钠血症.生后初10天的新生儿排钾能力较差,血钾偏高.
(四)浓缩和稀释功能 
新生儿与幼婴浓缩尿液功能不足,尿渗压不超过700mmol/L(成人可达l 400mmol/L);排出溶质所需的液量相对较多;为排泄1mmol/L溶质至少需水1.4ml,而成人仅需0.7ml.脱水时易致氮混留.
浓缩功能差与下列因素有关:
①GFR 低;②肾小管细胞末成熟;③髓拌短;④尿素生成少和髓质血流率高,间质难以建立浓度梯度;⑦肾小管对血管加压素反应差.新生儿与幼婴儿稀释尿的能力接近成人,尿可稀释至40mmol/L,但因GFR低,入液量过多时易出现水肿. 
(五)酸碱平衡 新生儿和婴幼儿因碳酸氢钠肾阈低(10-21mmol/L),泌氢和生成铵能力差,放血浆碳酸氢钠水平低,缓冲酸能力有限,易致酸中毒.
(六)肾脏内分泌功能 新生儿肾脏合成肾素和前列腺素E2较多.肾素分泌多,使血浆血管紧素Ⅱ和醛固酮也高于成人.宫内低氧环境使胎肾合成促红细胞生成素较多,出生后随血氧分压增高而减少.婴儿血清1,25(OH)2D3水平高于儿童期.
三,小儿排尿及尿液特点
(一)尿量和排尿次数 
93%新生儿在生后24h内开始排尿,99%在48小时内排尿;正常尿量为每小时1~3ML/kg:每小时<1.0ml/kg为少尿,<0.5ml/kg为无尿.出生后最初几天每日排尿4~5次;1周后增至20~25次;1岁时每日排尿15~16次;3岁后减至每日6~7次.婴儿每日尿量为400~500m1;幼儿500~600ml;学龄前期600~800m1;学龄期800~1400ml.正常每日尿量(ml)约为(年龄-1)*100+400.
(二)排尿控制 
正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成,以后建立脑干&mdash;大脑皮层控制,至3岁已能控制排尿.在1.5岁~ 3岁间,小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非逼尿肌来控制排尿;若3岁后仍保留这种排尿机制,不能控制膀胱逼尿肌收缩,则常表现为白天尿频尿急,偶然尿失禁和夜间遗尿,被称为不稳定膀胱.
(三)尿的性质
1.尿色 正常小儿尿色淡黄.生后初几天含尿酸盐较多.放置后有褐色沉淀.寒冷季节尿排出后变为白色混浊,是为盐类结晶.
2.酸碱度 生后初几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性,以后接近中性或弱酸性,pH 在5-7范围.
3.尿渗透压和尿比重 新生儿尿渗透压平均为240mmol/L,比重为1.006~1.008;婴儿尿渗透压为50~600mmol/L,1岁后接近成人水平,儿童通常为500~800mmol/L(50~1400mmol/L),尿比重范围通常为1.011~1.025(1.003~1.030). 
4.尿蛋白 正常小儿尿蛋白定性试验阴性,定量不超过每天100mg/M2:,一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于等于0.2.
5.尿细胞和管型 正常小儿尿液中可有少量红细胞,白细胞和透明管型;12小时Addis计数红细胞<50万,白细胞<100万,管型<5000个.
次数 4-5次/日&mdash; 20-25次/日&mdash; 6-7次/日 自主控制 1岁半后 
尿量 1-3ml/kg/h 
尿色 尿酸盐 -- 红 
磷酸盐 - 白
第二节 急性肾小球肾炎 
概述 急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病. 其主要临床表现为急性起病,水肿,血尿,蛋白尿和高血压.本病多见于感染之后,尤其是溶血性链球菌感染之后,被称为急性链球茵感染后肾炎APSGN. 
【病因】
(一)细菌 最常见的是A组 -溶血性链球菌的某些致肾炎菌株,其细胞壁所带抗原蛋白属M型.凝固酶阳性或阴性的葡萄球茵,肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病.
(二)病毒 流行性感冒病毒,腮腺炎病毒,柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎.
(三)其他 真菌,钩端蛹旋体,立克次体积疟原虫等也可并发急性肾炎. 

【临床表现】
每年秋,冬是APSGN的发病高峰期,可呈局部流行.发病年龄以5~10岁为多见,<2岁者少见.男女性别比为2:1.
(一)前驱感染 在秋,冬季,呼吸道感染是APSGN主要的前驱病,尤以咽扁桃体炎常见;夏秋季则为皮肤感染,偶见猩红热.呼吸道感染至肾炎发病约1~2周,而皮肤感染则稍长,约2~3周.
(二)典型表现 起病时可有低热,疲倦,乏力,食欲减退等一般症状.部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶.肾炎症状主要表现为水肿,血尿和高血压.
1.水肿 病初表现为晨起时双睑水肿,以后发展至下肢或遍及全身.水肿多数为非凹陷性.程度与饮水量有关,水,钠摄入过多者水肿严重,甚至可有少量胸腔积液或腹水.在水肿同时尿量明显减少.
2.血尿 约30%~50%患儿有肉眼血尿,呈茶褐色或烟蒂水样(酸性尿),也可呈洗肉水样(中性或弱碱性尿);其余表现为镜下血尿.3.高血压 30%~70%可有高血压,但出现剧烈头痛,恶心,呕吐者并不多见.一般在1~2周内随尿量增多而恢复正常. 
(三)严重表现 有循环充血,高血压脑病和急性肾功能不全,多发生于起病1~2周内.
1.循环充血 急性肾炎患儿水,钠潴留使血容量增多而出现循环充血.心脏出现代偿性搏出量增加,心脏扩大,心率增快,甚或出现奔马律.肺血容量增多,患儿呼吸增快,咳嗽,端坐呼吸,肺底可闻细小湿啰音,严重者口吐粉红色泡沫痰.肝充血,肿大,可引起肝区疼痛,肝颈征阳性.
2.高血压脑病 血压骤升,超过脑血管代偿性收缩机制,使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿.临床上出现剧烈头痛,烦躁不安,恶心呕吐,一过性失明,惊厥和昏迷等症状.
3.急性肾功能不全 急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现短暂氮质血症.在严重病例可发生急性肾衰竭,表现为尿量减少(24h尿量<250ml/m2,高钾血症,低钠血症等电解质紊乱,代谢性酸中毒和尿毒症症状
【实验室检查】
(一)尿液检查 尿蛋白十十~十十十;尿沉渣红细胞十十~十十十,白细胞十~十十;可有透明,颗粒和细胞管型,约2/3病例有红细胞管型.
(二)血常规检查 常有轻,中度贫血,贫血程度与细胞外液容量增多平行;白细胞可增高或正常;血沉增快.
(三)肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高,肌酐清除率降低,随利尿消肿多数迅速恢复正常.少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭.
(四)病灶细菌培养 若尚存有感染灶,可进行细菌培养以明确病原.
(五)抗链球菌的抗体检查 
(六)血清补体 在起病2周内,80%~92%患者血清补体C3降低,以后逐渐回复,4周后大多数恢复正常,8周内均已恢复.部分病例c4也有降低. 
病程经过: 
症状/体征 恢复正常时间 
水肿,少尿 1-2W 
肉眼血尿 1-2W <3周 
高血压 1-2W 
低补体血症 6-8W 
血沉 2-3月 
抗O 3-6月 
镜下血尿 
微量蛋白尿 3-6月 0.05~0.1g/Kg,偶有少量血细胞,血浆白蛋白低至10~20g/L,胆固醇明显增高,血沉明显增快,血清补体,肾功能一般正常,少尿时可有轻度氮质血症
[治疗要点]
(一)一般治疗 休息,限制盐的摄入,防治感染,补充维生素及矿物质 
(二)利尿 水肿严重时给予利尿剂 (三)激素治疗 肾上腺皮质激素为治疗肾病首选药物 
(四)免疫抑制剂治疗 适用于激素部分敏感,耐药,依赖及复发的病例 
(五)其他 抗凝治疗,中药治疗
[ 常见护理诊断与合作性问题]
1. 体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 
2.营养失调,低于机体需要量:与大量蛋白由尿中丢失有关 
3.有皮肤完整性受损的危险 与高度水肿有关 
4.有感染的危险 与免疫力低下有关
5.潜在并发症 药物的副作用 
6.焦虑 与病情反复及病程长有关
[护理措施]
1.一般护理严重水肿和高血压时需卧床休息 无需严格限制活动 记出入量 每天测体重,腹围,血压
2.调整饮食,减轻水肿
①予足量碳水化合物,优质蛋白质,高维生素,少量脂肪,易消化饮食 
②蛋白摄入量每日2g/Kg左右 
③严重水肿时适当控制钠,水摄入量
④有高血压和水肿时予无盐或低盐饮食
⑤大剂量激素应用期间适当补充维生素D和钙剂,并适当控制热量,防止过度肥胖
⑥向患儿及家长讲明饮食护理的重要性,自带食品需经检查后方可食用
3.皮肤护理
①保持皮肤清洁,干燥,及时更换内衣,保持床铺整洁,被褥松软,经常翻身 
②水肿严重时,臀部和四肢受压部位衬棉圈,或用气垫床,水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起 
③皮肤破损涂碘伏预防感染,并盖上消毒敷料 
④提高静脉穿刺成功率
⑤水肿严重者尽量避免肌肉注射,必须肌肉注射时要严格消毒,拨针后按压时间要长,以防药液外渗
4.预防感染 实施保护性隔离 
5.观察药物疗效及副作用
①强的松按时按量发药,看其服下,注意激素副作用库欣综合症,高血压,消化性溃疡,骨质疏松等,每晨测血压一次
②应用利尿剂期间要观察尿量与电解质情况 
③使用免疫抑制剂时,注意血象的下降,脱发,胃肠道反应及出血性膀胱炎的发生 ④在使用肝素的过程中注意检测凝血酶时间及凝血酶原时间
6.心理支持与健康教育
①讲解激素治疗对本病的重要性,使患儿及家长主动配合
②有计划安排作息时间,病情缓解安排一定的学习 
③注意安全,防止跌伤,骨折
④使患儿及家长知道预防感染的重要性,采取措施加以避免 
⑤教会家长或较大儿童学会简易检测尿蛋白的方法
造血系统疾病
第一节 小儿造血和血液特点
小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血. 
(一)胚胎期造血 造血首先在卵黄囊出现,然后在肝,最后在骨髓.因而形成三个不同的造血期. 
1,中胚叶造血期 在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血,之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分,其中主要是原始的有核红细胞.在胚胎第6周后,中胚叶造血开始减退. 
2,肝造血期 在胚胎2个月时,肝出现活动的造血组织,并成为胎儿中期的主要造血部位.肝造血先是产生有核红细胞,以后产生粒细胞和巨核细胞,至胎儿期6个月后肝造血逐渐减退.
3,脾造血期 
脾脏发生于人胚第10周,在人类,大约在第12周胚胎就可以检测出脾造血.脾脏造血亦是以红系占优势,稍后,粒系造血显得相当活跃,第12周时,还可出现淋巴细胞和单核细胞,至出生时成为终生造血淋巴器官. 
4,骨髓造血期 胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模,但其造血功能在第6个月后才浙趋稳定,并成为造血的主要器官,出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所.
(二)生后造血 
1,骨髓造血 出生后主要是骨髓造血.婴儿期所有骨髓均为红骨髓,全部参与造血,以满足生长发育的需要.儿童期时脂肪组织(黄髓)逐渐代替长骨中的造血组织;因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨,胸骨,脊椎,骨盆,颅骨,锁骨和肩肿骨,但黄髓仍有潜在的造血功能,当需要增加造血时,它可转变为红髓而恢复造血功能.小儿在出生后头几年缺少黄髓,故造血的代偿潜力甚少,如果需要增加造血,就会出现髓外造血.
2,骨髓外造血 在正常情况下,骨髓外造血极少.出生后,尤其在婴儿期,当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时,肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝肿大,同时可出现脾和淋巴结的肿大,外周血中可出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞.这是小儿造血器官的一种特殊反应,称为"骨髓外造血",感染及贫血矫正后即恢复正常. 
二,血象特点
由于胎儿期处于相对缺氧状态,故红细胞数和血红蛋白量较高,未成熟儿可稍低. "生理性贫血":呈自限性经过,3个月以后,红细胞生成素的生成增加,红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加. 此外,初生时外周血液中可见到少量有核红细胞,网织红细胞数在初生3天内约为0.04~0.06;于生后4~7天迅速下降至0.005~0.015;4~6周回升至0.02~0.08;5个月以后约与成人相同.
(二)白细胞数与分类 
初生时白细胞总数为15&times;l09~20&times;109/L,生后6~12小时达21&times;109~28&times;109/L,然后逐渐下降,1周时平均为12&times;l09/L;
婴儿期白细胞数维持在10&times;109/L左右;8岁以后接近成人水平. 白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化. 出生时中性粒细胞约占0.65,淋巴细胞约占0.30.随着白细胞总数的下降,中性粒细胞比例也相应下降,生后4~6天时两者比例约相等;之后淋巴细胞约占0.60,中性粒细脑约占0.35,至4~6岁时两者又相等;7岁后白细胞分类与成人相似.
三)血小板数 血小板数与成人相似,约为150&times;l09~250&times;109/L. 
(四)血红蛋白的种类 出生时HbF占70%,HbA约占30%,HbA2<1%.出生后HbF迅速为HbA所代替,1岁时HbF<5%,至2岁时<2%. 
(五)血容量 小儿血容量相对较成人多,新生儿血容量约占体重的10%,平均300ml;儿童约占体重的8%~10% ,成人血容量占体重的6~8%.
第二节 小儿贫血
(一)贫血的定义和贫血的程度 
贫血是指末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常. 低限在6个月~6岁者为110g/L;6~14岁为120g/L; 低于此值称为贫血.<6个月婴儿由于生理性贫血等因素,血红蛋白值变化较大,目前尚无统一标准.我国小儿血液学会议暂定:血红蛋白值在新生儿期<145g/L,1~4月时<90g/L,4~6月时

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